Dr. Gerold R. Gramse: Private Krankenversicherung – Aktuelle Rechtsprechung
Referent: Dr. Gerold R. Gramse, Vorsitzender Richter am Landgericht Berlin („Versicherungskammer“)
Im Einzelnen:
I. Krankheitskostenversicherung
1. Medizinische Notwendigkeit (§ 1 Abs. 2 MB/KK 2009)
Immer wieder finden sich Entscheidungen, die das Leistungsversprechen der medizinischen Notwendigkeit (§ 1 Abs. 2 MB/KK 2009) durch den unzutreffenden Maßstab der Subsidiarität (geringstmöglicher Eingriff etc.) entwerten.
o Die unheilbare Erkrankung und der Beurteilungsspielraum des Behandlers: OLG Stuttgart v. 11.1.2024
o Die unheilbare Erkrankung und der Heilversuch: OLG Frankfurt v 29.6.2022
o Blastozystenkultur und Präimplationsdiagnostik (PID) in der IVF/ICSI-Behandlung: BGH v. 20.5.2020
2. Schulmedizinklausel (§ 4 Abs. 6 MB/KK 2009)
Die Schulmedizinklausel (§ 4 Abs. 6 MB/KK 2009) ist von der medizinischen Notwendigkeit (§ 1 Abs. 2 MB/KK 2009) begrifflich zu trennen.
o Die nicht schulmedizinische Schmerzmedikation: Was heißt „ebenso erfolgversprechend“ (§ 4 Abs. 6 Satz 2 Var. 1 MB/KK 2009)? - OLG Düsseldorf v. 14.11.2023
o Die unheilbare Erkrankung und der Heilversuch: Was heißt Verfügbarkeit von schulmedizinischen Methoden und Arzneimitteln (§ 4 Abs. 6 Satz 2 Var. 2 MB/KK 2009)? - OLG Frankfurt v 29.6.2022
3. Wenn nichts weiterhilft, hilft § 242 BGB?
a) Jahrelange Erstattung ohne medizinische Notwendigkeit (§ 1 Abs. 2 MB/KK 2009)
o OLG Karlsruhe v. 2.2.2023: § 242 BGB (+) und BGH v 6.3.2019: § 242 BGB (-)
Was gilt jetzt?
b) Erstattung für Heilbehandlung in gemischter Anstalt (§ 4 Abs. 5 MB/KK 2009)?
o OLG München v. 23.11.2022 (Ermessenslösung)
4. Notlagentarif (§ 192 Abs. 7 und Abs. 9 VVG)
Ende des Ruhens und Fortsetzung der Krankenversicherung im Normaltarif (§ 192 Abs. 9 Satz 1 VVG) infolge Aufrechnung durch den Versicherer gegen Krankentagegeldforderungen gemäß § 394 Satz 2 BGB – BGH v. 29.9.2021
5. Anwartschaftsversicherung
Anspruch auf Umwandlung der Krankheitskostenversicherung in eine Anwartschaftsversicherung bei nur vorübergehender Verlegung des gewöhnlichen Aufenthalts außerhalb der EU und des EWR gemäß § 15 Abs. 3 Satz 3 MB/KK 2009 – LG Itzehoe v. 15.12.2023
II. Krankentagegeldversicherung
o Neufassung des § 4 Abs. 4 MB/KK 2009 in der Fassung ab 2017 (Herabsetzung des Krankentagegeldes an das gesunkene Nettoeinkommen): - OLG Köln v. 27.2.2024 zu den Fragen:
• Sind die Einbeziehungsvoraussetzungen nach §§ 164 Abs. 1, 203 Abs. 4 VVG erfüllt?
• Ist die Neufassung wirksam, insbesondere transparent (§ 307 Abs. 1 Satz 2 BGB)?
o Arbeitsunfähigkeit wegen psychischer Erkrankung aufgrund Mobbing am Arbeitsplatz – Ist der Versicherungsnehmer deshalb berufsunfähig im Sinne von § 15 Abs. 1 lit. b MB/KT 2009? – OLG Schleswig v. 20.3.2023
o Eintritt der Berufsunfähigkeit (§ 15 Abs. 1 lit. b MB/KT 2009) und tariflicher Anspruch auf Umwandlung des Versicherungsvertrages in eine Anwartschaftsversicherung:
• Zur Wirksamkeit einer tariflichen Antragsfrist von zwei Monaten: OLG Nürnberg v. 21.9.2023
• Muss der Versicherer nach § 242 BGB auf die tarifliche Antragsfrist hinweisen? – OLG Nürnberg v. 21.9.2023 und OLG Hamm v. 9.2.2005
• Anspruch des Versicherungsnehmers auf Rückkehr von der Anwartschaftsversicherung in die Krankentagegeldversicherung: Muss der Versicherungsnehmer den Wegfall der Berufsunfähigkeit beweisen? – KG v. 28.2.2023 gegen LG Saarbrücken v. 3.5.2023
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